Formulario de Adhesion División * Seleccione su División Fuerzas De Seguridad Transporte Publico y Logística Entregas Y Servicios Express Plan de Cobertura * Seleccione su Plan de Cobertura Plan de PLATA Nombre y Apellido * N° DNI * Edad * Domicilio (calle, número, piso/depto) * Ciudad * Estado/Provincia * Código Postal * Teléfono Movil * Dirección de Correo electrónico * Estado Civil * Seleccione su Estado Civil Soltero Casado Unión Convivencial Hijos * Si No Empresa o sustitución laboral * Dirección Laboral (calle, número, piso/depto, localidad) Causas Administrativas y/o Judiciales Pendientes o en Curso (completar solo en caso de saberlo) * Si No N° Expediente y/o Causa * Organo Administrativo y/o Judicial Medio de Pago * Seleccione un medio de Pago Visa MasterCard Naranja American Express Cabal Otra Selección de tarjeta * Debito Crédito Leer bases y condiciones Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. * Acepto Enviar (se te redireccionara automáticamente para realizar el pago)
